資料請求 資料請求いただきありがとうございます。 下記フォームに入力いただき、送信ボタンを押してください。 ※は必須項目です。 本人情報 資料請求属性※ 受験生 合格者 保護者 学校関係者 お名前※ お名前（フリガナ）※ 性別※ 男性 女性 生年月日※ 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 入学年※ 2024 年 卒業予定年※ 2028 年（2024年入学の方は、4年：2028年） 帰省先情報 帰省先郵便番号※ - 帰省先住所※ 例:富山県射水市黒河５１８０（すべて全角） 例:生協アパート１０１号室（すべて全角） マンション・アパート名がある方は2段目にご記入ください。 帰省先電話番号※ - - 現住所情報 現住所郵便番号 - 現住所 例:富山県射水市黒河５１８０（すべて全角） 例:生協アパート１０１号室（すべて全角） マンション・アパート名がある方は2段目にご記入ください。 現住所電話番号 - - 連絡先 携帯電話番号 - - メールアドレス※ 確認のため2度入力してください。 組合員情報 学生区分※ 学部生 院生 所属コード※ ▼ 学部 ▼ 工学部 - 機械システム工学科 情報工学部 - 知能ロボット工学科 情報工学部 - データサイエンス学科 工学部 - 電気電子工学科 情報工学部 - 情報システム工学科 工学部 - 環境・社会基盤工学科 工学部 - 生物工学科 工学部 - 医薬品工学科 看護学部 - 看護学科 ▼ 大学院 ▼ 機械システム工学専攻 知能デザイン工学専攻 情報システム工学専攻 環境工学専攻 生物工学専攻 大学合格種別※ 前期 後期 推薦 編入 大学院 留学生 その他 受験番号※ 保護者氏名※